Rx tendinopatia calcifica prima del lavaggio
E’ una patologia ad eziologia sconosciuta in cui depositi di calcio si accumulano nel contesto dei tendini della cuffia dei rotatori (di solito il tendine del sopraspinoso). Sembrano essere maggiormente predisposti pazienti con disturbi endocrini e dismetabolici (patologie della tiroide, diabete mellito, disordini ormonali). Sembra essere un fattore predisponente la ridotta ossigenazione dei tendini della cuffia dei rotatori e la forma uncinata dell’acromion.
Rx tendinopatia calcifica dopo lavaggio. Permangono residui calcifici
Dal punto di vista della patogenesi si possono distinguere due diverse modalità:
a) le cellule tendinee si trasformano in cellule produttrici di calcio e il deposito di calcio si trova nel contesto del tendine; si riconoscono 3 fasi:
1°) fase della “metaplasia” o trasformazione fibrocartilaginea del tendine (ipossia tissutale provocherebbe l’apoptosi cellulare e la successiva metaplasia cartilaginea);
2°) fase della “formazione”, con aspetto duro e gessoso dei depositi di calcio;
3°) fase del “riassorbimento” con consistenza cremosa della calcificazioni, simile alla pasta dentifricia.
b) il tessuto tendineo invecchiato e usurato degenera e successivamente calcifica (calcificazione degenerativa); il deposito di calcio si trova sull’inserzione ossea omerale del tendine.
La sintomatologia è caratterizzata da periodi asintomatici o paucisintomatici alternati ad acutizzazioni che provocano importanti compromissioni della funzionalità articolare e della qualità di vita del paziente. La limitazione del movimento e l’acutizzazione del dolore al sollevamento della spalla può simulare una rigidità di spalla.
Durante la deposizione dei sali di calcio il paziente può lamentare una lieve dolenzia; segue una fase di stato in cui il paziente è asintomatico. La fase della colliquazione e del “riassorbimento” dei depositi di calcio, con interessamento della borsa sottodeltoidea, corrisponde alla fase acuta della sintomatologia caratterizzate da dolore e limitazione funzionale; si ritiene che il dolore sia provocato dalla forte pressione del deposito di calcio all'interno del tendine.
Dopo il riassorbimento spontaneo o l’eliminazione chirurgica dei depositi di calcio il tendine può recuperare la sua struttura normale e la sintomatologia tende a migliorare.
Non conosco dati che indichino la durata delle varie fasi.
Nella maggior parte dei casi il dolore è resistente ai comuni farmaci antinfiammatori.
Per la diagnosi si utilizzano in misura diversa i seguenti esami strumentali:
- Rx (proiezioni anteroposteriore, ascellare e defilè del sovraspinoso);
- ETG (Ecotomografia);
- RMN (Risonanza Magnetica Nucleare).
Le radiografie permettono di localizzare la calcificazione.
All’ecografia si distinguono le calcificazioni definite distrofiche (entesopatiche) che si localizzano tipicamente a livello dell’inserzione tendinea sull’osso, associate o meno ad erosioni; la tendinite calcifica propriamente detta colpisce il tendine 1 o 2 cm più medialmente. E’ inoltre possibile una valutazione qualitativa sulla calcificazione e sul tendine; si distinguono calcificazioni con cono d’ombra posteriore e calcificazioni senza o con debole cono d’ombra posteriore, ecostruttura disomogenea e limiti sfumati.
La RMN è opportuna per approfondire la diagnosi di aspetti in cui la ecografia non sia risultata dirimente o quale esame propedeutico ad un intervento chirurgico.
Calcificazioni nel tendine sovraspinoso
Il trattamento può essere conservativo nelle fasi iniziali; tale atteggiamento è giustificato dal fatto che la malattia è autolimitante. Ci si avvale in questo caso dell’utilizzo di tutori di spalla, applicazione di ghiaccio, somministrazione di farmaci antiinfiammatori; ricorriamo alle infiltrazioni cortico-anestetiche nei casi più dolorosi o in presenza di sintomatologia iperalgica o in caso di refrattarietà agli altri rimedi. In presenza di calcificazioni di diametro inferiore a 5 mm prescriviamo anche cicli di onde d’urto.
Il trattamento diventa chirurgico, avvalendosi dell’asportazione delle calcificazioni mediante intervento di artroscopia di spalla nei casi più refrattari alle altre terapie (oltre sei mesi di persistenza del dolore). Se il “buco” lasciato nel tendine dopo la rimozione della calcificazione è di dimensioni rilevanti risultano opportune suture chirurgiche con viti metalliche e fili ad alta resistenza. In caso di riparazioni tendinee si rientra nel capitolo delle lesioni dei tendini della cuffia dei rotatori.
Rx tendinopatia calcifica: a dx prima del lavaggio; a sin dopo il lavaggio asportazione completa della calcificazione
Una nuova via, a metà strada tra il trattamento conservativo e quello chirurgico, che ha preso piede negli ultimi anni è la tecnica percutanea eco guidata di lavaggio della calcificazione in anestesia locale. Consiste nella localizzazione ecografica delle calcificazioni e nella loro aspirazione in anestesia locale. Segue un lavaggio bursale e la somministrazione di un corticosteroide. Laddove l’aspirazione non è possibile la frammentazione delle calcificazioni può comunque favorirne il riassorbimento.
La litotripsia sotto guida ecografica presenta molteplici vantaggi:
- la mini invasività
- la precisione fornita dalla guida ecografica
- brevi tempi di esecuzione
- facile ripetibilità
- bassi costi
- ripresa funzionale rapida.
Superata la “fase dolorosa acuta” del trattamento farmacologico conservativo e soprattutto nel post-operatorio è opportuno un adeguato e immediato protocollo riabilitativo con fisiokinesiterapia per recuperare il movimento fisiologico della spalla riducendo contratture e rigidità.
Dott. Paolo D'Aleo
Medico Chirurgo
Specialista in ortopedia e Traumatologia
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