Il dolore al ginocchio è presente sia ai movimenti articolari attivi e passivi sia alla palpazione; talvolta è irradiato in regione anteriore di coscia fino all'anca o alla gamba.
La gravità delle immagini radiografiche non è sempre esattamente corrispondente allo stadio clinico della malattia. Quadri radiografici quasi normali si accompagnano a sintomatologia assai dolorosa e quadri radiografici di grave deformazione del ginocchio si riscontrano in pazienti con modica sintomatologia. La sintomatologia è per lo più caratterizzata da:
limitazione articolare progressiva (dapprima nel salire e scendere le scale o alzarsi da una sedia e poi anche in mansioni più leggere);
dolore presente tipicamente a inizio attività ad esempio i primi passi al mattino che poi aumenta col movimento e col carico prolungato, mentre tende a ridursi con il riposo; nelle fasi avanzate della malattia il dolore può persistere anche a riposo.
La gravità delle immagini radiografiche non è sempre esattamente corrispondente allo stadio clinico della malattia. Quadri radiografici quasi normali si accompagnano a sintomatologia assai dolorosa e quadri radiografici di grave deformazione del ginocchio si riscontrano in pazienti con modica sintomatologia. La sintomatologia è per lo più caratterizzata da:
limitazione articolare progressiva (dapprima nel salire e scendere le scale o alzarsi da una sedia e poi anche in mansioni più leggere);
dolore presente tipicamente a inizio attività ad esempio i primi passi al mattino che poi aumenta col movimento e col carico prolungato, mentre tende a ridursi con il riposo; nelle fasi avanzate della malattia il dolore può persistere anche a riposo.
Radiografia di Gonartrosi bilaterale (> a sin )
- Per quanto riguarda le cause può essere classificata come "primaria" quando non riconosciamo una causa vera e propria e "secondaria" quando esistono delle cause note (fratture o traumi pregressi, osteonecrosi, artrite reumatoide, obesità, valgismo o varismo marcato, ecc.)
- Nelle fasi più avanzate si può osservare talvolta un accorciamento dell'arto interessato corresponsabile della zoppia. Risulta limitato il movimento di flesso-estensione.
I trattamenti:
Terapia farmacologica a base di farmaci antinfiammatori e, se necessario, antidolorifici.
Va incoraggiato il calo ponderale dove presente.
Fisiochinesiterapia (l’elettroterapia, gli ultrasuoni, la magnetoterapia e la mobilizzazione attiva e passiva dell'articolazione hanno lo scopo di ripristinare e/o mantenere la normale mobilità articolare e di impedire l'ipotrofia muscolare).
Terapia infiltrativa con Ac. Jaluronico ha dimostrato di poter ridurre la sintomatologia permettendo di ritardare un intervento di protesi di alcuni anni.
INTERVENTO CHIRURGICO DI PROTESI DEL GINOCCHIO: ha dimostrato di essere in grado di ripristinare il movimento articolare in assenza di dolore.
La protesi di ginocchio è un’articolazione artificiale costituita da componenti realizzate in leghe metalliche e materiali plastici con cui si sostituisce il ginocchio ammalato completamente (protesi totale) o parzialmente (protesi monocompartimentale)
Terapia farmacologica a base di farmaci antinfiammatori e, se necessario, antidolorifici.
Va incoraggiato il calo ponderale dove presente.
Fisiochinesiterapia (l’elettroterapia, gli ultrasuoni, la magnetoterapia e la mobilizzazione attiva e passiva dell'articolazione hanno lo scopo di ripristinare e/o mantenere la normale mobilità articolare e di impedire l'ipotrofia muscolare).
Terapia infiltrativa con Ac. Jaluronico ha dimostrato di poter ridurre la sintomatologia permettendo di ritardare un intervento di protesi di alcuni anni.
INTERVENTO CHIRURGICO DI PROTESI DEL GINOCCHIO: ha dimostrato di essere in grado di ripristinare il movimento articolare in assenza di dolore.
La protesi di ginocchio è un’articolazione artificiale costituita da componenti realizzate in leghe metalliche e materiali plastici con cui si sostituisce il ginocchio ammalato completamente (protesi totale) o parzialmente (protesi monocompartimentale)
Quando viene data l’indicazione all’intervento vengono dati anche alcuni consigli.
L'eccesso di peso deve essere controllato
Nei pazienti diabetici deve realizzarsi un ottimo controllo della glicemia.
Se il dolore è intenso il paziente deve stare a riposo e praticare fisioterapia a scopo antalgico (magnetoterapia, ionoforesi,).
Qualora il paziente abbia sofferto di episodi tromboembolici un esame doppler degli arti inferiori e una consulenza chirurgica vascolare sono consigliabili.
Preparato con protesi di ginocchio
Protesi di ginocchio
L'eccesso di peso deve essere controllato
Nei pazienti diabetici deve realizzarsi un ottimo controllo della glicemia.
Se il dolore è intenso il paziente deve stare a riposo e praticare fisioterapia a scopo antalgico (magnetoterapia, ionoforesi,).
Qualora il paziente abbia sofferto di episodi tromboembolici un esame doppler degli arti inferiori e una consulenza chirurgica vascolare sono consigliabili.
Preparato con protesi di ginocchio
Protesi di ginocchio
Nei giorni precedenti l'intervento il paziente esegue gli esami ematochimici di laboratorio, le radiografie del torace, ECG e visita anestesiologica. Se i suoi esami lo consentono potrà sottoporsi a prelievi di sangue da reinfondere eventualmente dopo l’intervento in caso di anemizzazione.
Normalmente il ricovero avviene il giorno prima dell’intervento. Al paziente vengono spiegati nuovamente, dopo averne discusso in sede di visita ambulatoriale, l’intervento, le possibili complicazioni e i possibili rischi. - Viene quindi fatto firmare un modulo di consenso all'intervento, all'anestesia e ad eventuali trasfusioni di sangue.
Tra le complicanze possibili si segnalano:
L'infezione periprotesica è la complicazione più temibile. Essa si verifica nell'1-2% dei casi, anche in condizioni di asepsi ottimale, di corretta procedura chirurgica e di profilassi antibiotica adeguata. I pazienti con diabete mellito e hanno un rischio maggiore. Il trattamento iniziale può essere basato sulla terapia antibiotica possibilmente mirata, ma spesso puo' divenire necessario un intervento di pulizia o addirittura la sostituzione della protesi se l'infezione è cronicizzata.
La trombosi venosa, con il rischio di embolia polmonare è un'altra complicanza temibile. L'incidenza è piuttosto bassa grazie alla profilassi con i farmaci anticoagulanti e le calze elastiche durante tutto il periodo post-operatorio.
Un ulteriore complicanza possibile è la limitazione dell'articolarità del ginocchio con protesi. Può dipendere da molteplici fattori (inadeguata fisiokinesiterapia nel post-operatorio, eccessivo tensionamento dei tessuti molli attorno alla protesi, tendenza "individuale" a sviluppare rigidità e aderenze, infezioni subcliniche...). Una rigidità è rilevante quando impedisce al ginocchio l'estensione completa, oppure quando non consente una flessione minima di 90°, necessaria a compiere la maggior parte delle azioni della vita di relazione (es. camminare, stare seduti a tavola o in auto, ecc). Limitazioni flessorie relative (tra 90 e 120°) possono ostacolare la discesa delle scale e ridurre la performance funzionale dei soggetti più attivi. Le rigidità, quando riconosciute entro 6-8 settimane dall'intervento, possono giovarsi di una mobilizzazione del ginocchio in anestesia; quando riconosciute più tardivamente necessitano spesso di una ripresa chirurgica in artroscopia o più spesso a cielo aperto.
L'infezione periprotesica è la complicazione più temibile. Essa si verifica nell'1-2% dei casi, anche in condizioni di asepsi ottimale, di corretta procedura chirurgica e di profilassi antibiotica adeguata. I pazienti con diabete mellito e hanno un rischio maggiore. Il trattamento iniziale può essere basato sulla terapia antibiotica possibilmente mirata, ma spesso puo' divenire necessario un intervento di pulizia o addirittura la sostituzione della protesi se l'infezione è cronicizzata.
La trombosi venosa, con il rischio di embolia polmonare è un'altra complicanza temibile. L'incidenza è piuttosto bassa grazie alla profilassi con i farmaci anticoagulanti e le calze elastiche durante tutto il periodo post-operatorio.
Un ulteriore complicanza possibile è la limitazione dell'articolarità del ginocchio con protesi. Può dipendere da molteplici fattori (inadeguata fisiokinesiterapia nel post-operatorio, eccessivo tensionamento dei tessuti molli attorno alla protesi, tendenza "individuale" a sviluppare rigidità e aderenze, infezioni subcliniche...). Una rigidità è rilevante quando impedisce al ginocchio l'estensione completa, oppure quando non consente una flessione minima di 90°, necessaria a compiere la maggior parte delle azioni della vita di relazione (es. camminare, stare seduti a tavola o in auto, ecc). Limitazioni flessorie relative (tra 90 e 120°) possono ostacolare la discesa delle scale e ridurre la performance funzionale dei soggetti più attivi. Le rigidità, quando riconosciute entro 6-8 settimane dall'intervento, possono giovarsi di una mobilizzazione del ginocchio in anestesia; quando riconosciute più tardivamente necessitano spesso di una ripresa chirurgica in artroscopia o più spesso a cielo aperto.
La sera prima dell'intervento inizia la profilassi antitromboembolica e un’ora prima dell’intervento la profilassi antibiotica.
L’intervento eseguito in condizioni di massima sterilità viene eseguito attraverso un'incisione anteriore al ginocchio, di lunghezza variabile (15 cm circa) a seconda del caso, in modo dipendente della circonferenza del ginocchio e del tipo di impianto (totale o monocompartimentale). L'intervento sulla parte ossea consiste essenzialmente nell’asportazione delle superfici articolari del ginocchio ( femore e tibia) per uno spessore pari a ca. 8-10 mm. Le superfici vengono preparate con tagli sagomati per far posto alle componenti protesiche. Una componente metallica femorale viene impiantata all'estremo distale del femore e una componente metallica tibiale viene posizionata sul piatto tibiale. Le componenti protesiche possono essere sollo appoggiate all'osso che aderirà alla porosità del metallo progressivamente nel tempo, oppure possono essere fissare con il cemento (polimetimetacrilato) ottenendo una adesione immediata. Attualmente la fissazione con il cemento è attuata da un maggior numero di ortopedici. Sulla componente metallica tibiale viene assemblato un inserto in polietilene, fisso oppure rotante a seconda del modello di protesi.
Al termine dell'intervento l'arto operato presenta la medicazione con i drenaggi e sulla ferita viene posta una borsa del ghiaccio.
Dopo 1-2 giorni dall'intervento il paziente viene medicato e vengono rimossi i drenaggi; successivamente viene posto in posizione seduta nel letto e si inizia un programma di mobilizzazione passiva del ginocchio.
Dopo 3-4 giorni dall'intervento il paziente prova, aiutato dalla fisioterapista, a mantenere la stazione eretta e quindi esegue i primi passi con carico protetto con l'ausilio di un girello.
Dopo 7-10 giorni dall'intervento il paziente comincia a deambulare con l'ausilio di due bastoni canadesi sempre in presenza della fisioterapista. Il trattamento riabilitativo viene concordato dall'equipe costituita dal chirurgo - fisiatra - terapista della riabilitazione sulla base dell’età del paziente, della qualità dell’osso e delle “impressioni” intraoperatorie di resistenza dell'osso e delle strutture legamentose e di stabilità dell'impianto. La fisiochinesiterapia viene eseguita con esercizi di crescente difficoltà e continuata in modo più intensivo presso strutture riabilitative specializzate.
Il paziente viene controllato ambulatorialmente a ca. 45 giorni dall'intervento, a 3 mesi, 6 mesi, 12 mesi e quindi ogni due anni. Durante tali controlli viene visitato dall'ortopedico che ricerca movimenti dolorosi o disturbi della deambulazione e viene sottoposto ad accertamenti radiografici di controllo del ginocchio operato per valutare l’assenza di iniziali segni di usura delle componenti protesiche e di scollamento della protesi dall’osso.
Dott. Paolo D'Aleo
Medico Chirurgo
Specialista in Ortopedia e Traumatologia
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